Zum Grundsatz des Vorrangs der ambulanten vor stationärer Behandlung im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot  – Urteil des SächsLSG vom 30.05.2017, L 1 KR 257/16 (Revision nicht zugelassen, mit weiterer Begründung, BSG B 1 KR 46/17)

 

Unsere Kanzlei hat im Juni 2017 ein wegweisendes Urteil erstritten im Hinblick auf die Durchsetzung des sozialgesetzlichen Grundsatzes über den Vorrang von ambulanter vor stationärer Behandlung (§ 39 SGB V).  Das Sächsische Landessozialgericht  hatte dabei  über den Fall einer Patientin zu entscheiden, die zum Zwecke der Behandlung mit Zytostatika für zwei Tage vollstationär im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen worden war. Die beklagte Krankenkasse vertrat die Ansicht, dass hierfür eine ambulante Behandlung genügt hätte, denn das verabreichte Mittel war nach gutachterlicher Aussage als gut verträglich einzustufen und war der Patientin auch zuvor bereits mehrfach ohne Komplikationen verabreicht worden. 

 

Die klagende Krankenhausträgerin wandte dagegen ein, die stationäre Aufnahme sei wegen medizinischer Begleitumstände notwendig gewesen, vorrangig argumentierte die Klägerin jedoch, dass die von ihr geltend gemachten Kosten laut Rechnung im Ergebnis unter denen lagen, die bei ambulanter Behandlung und bei Beschaffung der Zytostatika in einer freien Apotheke angefallen wären. Insofern verdränge der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz des § 12 SGB V das Mandat des Vorrangs der ambulanten Behandlung.

 

Dem folgte das Sächsische LSG nicht. Es gab vielmehr der beklagten Krankenkasse insoweit recht, als es von einer primären Fehlbelegung ausging. Ein Krankenhaus dürfe auch dann eine stationäre Behandlung nicht durchführen, wenn diese im Sinne des § 39 Abs. 1, S. 2 SGB V „aus medizinischen Gründen“ nicht erforderlich, sondern lediglich für die Krankenkasse im Einzelfall „wirtschaftlicher“ als eine ambulante Behandlung sei. 

Die Notwendigkeit der stationären Behandlung müsse sich vielmehr allein auf (echte) medizinische Gründe stützen (vgl. BSG, 25.09.2007, GS 1/06). Zu denen zähle die Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 SGB V jedoch nicht. Der § 39 SGB V beinhalte vielmehr eine typisierende Erforderlichkeitsregelung, die einen allgemeinen Vorrang der ambulanten Behandlung verdeutlichen wolle und die dem § 12 SGB V als speziellere Vorschrift vorgehe.

 

Dies gelte umso mehr, wenn wie im vorliegenden Fall die vermeintlich geringeren Kosten allein dadurch entstünden, dass die abrechnende Krankenhausträgerin mit ihrer Krankenhausapotheke nicht im gleichen Maß wie niedergelassene Apotheken der Arzneimittelpreisbindung unterliege bzw. bei der Vergleichsrechnung fälschlich den einheitlichen Abgabenpreis der Medikamente ohne Berücksichtigung von Rabatten und Moratorien aus Versorgungsverträgen zugrunde lege. Mit der Gestattung stationärer Behandlung allein aus diesem Grund würde man also unzulässigerweise Schutzvorschriften zugunsten der öffentlichen Apotheken unterlaufen. Eine Billigung stationärer Behandlung und Abrechnung sei schon aus diesem Grund abzulehnen. 

 

 

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