Krankenkassen

Gesetzliche Krankenkassen stehen trotz ständiger Gesundheitsreformen unter einem enormen Kostendruck, der nicht zuletzt seine Grundlage in der Vielzahl nicht erforderlicher ärztlicher und/oder stationärer Behandlungsfälle hat sowie darüber hinaus durch einen rekordverdächtigten Anstieg der Arzneimittelausgaben verursacht wird. 

 

Im Jahr 2015 sind die Arzneimittelkosten auf knapp 37 Milliarden EUR angestiegen, so dass sich die Kosten innerhalb von zwei Jahren auf 4,8 Milliarden EUR erhöht haben. Eine Besserungstendenz ist trotz unzähliger gesetzlicher Vorgaben nicht zu erwarten. Einziger Gewinner ist die Pharmaindustrie, die zulasten der Krankenkassen und damit der Versichertengemeinschaft weitere Absatzmärkte hinzugewinnt. 

 

Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch

Wir bieten unsere Hilfe bei der Rückerstattung ungerechtfertigter Zahlungen durch Krankenkassen an. Der Anspruch auf Rückerstattung von Vermögensverschiebungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern stellt einen Schwerpunkt unserer Kanzleitätigkeit dar. Die hierzu ergangenen Entscheidungen des Bundessozialgerichts bieten für Krankenkassen einen undurchdringlichen Dschungel an Rechtsausführungen, die nicht zuletzt in unterschiedlichen Rechtsauffassungen des 1. und 3. Senates des BSG gipfelten. Wir kennen diese Rechtsprechung, so dass wir mit Ihrer Hilfe und der des jeweiligen MDK die an ein Krankenhaus zu Unrecht gezahlten Vergütungsansprüche zurückholen werden. 

 

Dabei können wir auf einschlägige Erfahrungen, auch in der Abwicklung von Großaufträgen und damit einer Vielzahl von Rückerstattungsansprüchen zurückgreifen, die nicht zuletzt neben einer juristischen und medizinischen Aufarbeitung ein exzellentes Kanzleimanagement voraussetzt. 

 

Hierzu sei der Hinweis auf aktuelle Urteile des BSG vom 05.07.2016 – B 1 40/15 R – sowie vom 23.05.2017 – B 1 KR 27/16 R erlaubt. Der erkennende 1. Senat wich dabei von der Rechtsprechung des 3. Senates ausdrücklich ab. Krankenhäuser sind danach berechtigt, gegenüber den Krankenkassen Nachberechnungen – unabhängig von deren Höhe – vorzunehmen. Eine Bagatellgrenze (300,00 EUR bzw. 5 % des Ausgangsrechnungsbetrages), die die Nachforderung beschränkt, besteht nicht (Aufgabe der Rechtsprechung des 3. BSG-Senates). Die Nachberechnung ist allerdings nur bis zum Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres möglich. 

 

Die zeitliche Begrenzung für Nachforderungen gilt seit dem zuletzt ergangenen Urteil des BSG vom 23.05.2017 allerdings dann nicht, wenn die Krankenkasse die Kodierung in Zweifel zieht und das Krankenhaus eine dem tatsächlichen Ablauf nach unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung austauscht. Sollte also von vornherein die Kodierung Streitpunkt zwischen den Parteien gewesen sein, so ist eine Nachkodierung auch noch nach Ende des auf die Schlussrechnung nachfolgenden Kalenderjahres möglich.

 

Regress gemäß 116 SGB X

Die zu regressierenden Sozialleistungen dienen der Behebung eines zivilrechtlichen Schadens. In der Regel sind wir bereits die Vorentscheider, ob überhaupt ein Regressanspruch entsteht. Mithilfe des MDK entwickeln wir von Beginn an das Schadenmanagement, das im Ergebnis zu Leistung durch Haftpflichtversicherungen führt. Wir legen somit die Grundlagen für einen späteren Regress der Krankenkasse, so dass wir auch zur Durchsetzung Ihrer Ansprüche gern behilflich sind. 

 

Sprechen Sie uns an, damit Sie erfolgreich Ihre Ansprüche gegenüber Dritten durchsetzen können. 

 

 

 

 

 

 

 

 

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